Geldtransferauftrag

Dienstleister (Agent): Masno UG (haftungsbeschränkt), Bieberer Straße 35A, 63065 Offenbach am Main — vertraglich gebundener Vertreter der Dalmar AS, Oslo (Reg.-Nr. 998 081 432).

Bitte vollständig und wahrheitsgemäß in Druckbuchstaben ausfüllen. Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

1Auftraggeber (Sender)

Name der Organisation *

Rechtsform / Vereinsregister-Nr. *

Registergericht

Anschrift (Straße, PLZ, Ort, Land) *

Steuernummer / Gemeinnützigkeit

Vertretungsberechtigte Person (Name, Funktion) *

Handelnde Person / wirtschaftlich Berechtigter *

Telefon / E-Mail *

2Auftragsdaten

Auftrags-/Referenznr. *

Datum des Auftrags *

3Transferdetails

Transferbetrag (in Ziffern) *

Währung *

Betrag in Worten *

Herkunft der Mittel (Source of Funds) *

Spendenmittel Vereinsvermögen / Eigenmittel Öffentliche Zuwendung / Fördermittel Sonstige:

Zweck des Transfers (Purpose) *

Humanitäre Hilfe / Nothilfe Projektfinanzierung Unterstützung von Begünstigten / Familien Sonstiger Zweck:

Nähere Beschreibung des Verwendungszwecks

4Empfänger (Beneficiary)

Name des Empfängers *

Anschrift / Ort *

Zielland *

Beziehung zum Auftraggeber

Auszahlungsart / Auszahlungsstelle

Kontodaten / IBAN (falls vorhanden)

5Erklärungen des Auftraggebers

Der Auftraggeber bestätigt durch seine Unterschrift:

Die eingesetzten Mittel stammen aus legaler Herkunft und stehen dem Auftraggeber frei zur Verfügung. Weder Auftraggeber, handelnde Person noch Empfänger unterliegen EU-, UN- oder OFAC-Sanktionen; es besteht kein Bezug zu sanktionierten Ländern oder Personen. Der Transfer dient ausschließlich dem oben angegebenen Zweck. Alle Angaben sind richtig und vollständig; Änderungen werden unverzüglich mitgeteilt. Der Auftraggeber ist damit einverstanden, dass die Masno UG die gesetzlich erforderliche Identifizierung und Überprüfung (KYC) nach dem Geldwäschegesetz (GwG) durchführt. Dem Auftraggeber ist bekannt, dass die Masno UG als vertraglich gebundener Vertreter (Agent) der Dalmar AS handelt.

6Ort, Datum und Unterschrift des Auftraggebers

Ort *

Datum *

Unterschrift *

Name in Druckbuchstaben / Funktion *

Nur für interne Bearbeitung — vom Auftraggeber nicht auszufüllen

7Interne Zwecke — Masno UG

Eingegangen am / bearbeitet von

Identifizierung/KYC durchgeführt (Ausweisart, Nr.)

Sanktions-/PEP-Prüfung durchgeführt am

DMTS-Referenz / Transaktionsnr.

Freigabe (Name, Datum)

Masno UG (haftungsbeschränkt) · Bieberer Straße 35A · 63065 Offenbach am Main · Vertreter der Dalmar AS